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Datenschutzrechtliche Erklärung:

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Selbstverständlich können Sie ihre Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.

Füllen Sie das folgende Kontaktformular nur aus, wenn Sie mit der vorstehenden Erklärung einverstanden sind!
 

Ja, ich habe die Datenschutzrechtliche Erklärung gelesen und bin damit einverstanden, dass die Pflegeresidenz Wutschke GmbH meine Daten zu Zwecken der persönlichen Beratung, Betreuung und Information nutzt.

 

   

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 Güstrow  Rostock

   

Datum der Anmeldung:

Name der angemeldeten Person:

geb. am:

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Derzeitiger Pflegegrad:

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Krankenkasse:

Derzeitiger Aufenthalt:

Krankheitsbild:

Einzugswunsch:

Zimmerauswahl:

 Einzelzimmer
 Doppelzimmer
   

Momentane Einschränkungen

 

Pflege:

Mobilität:

Ernährung:

   

Besonderheiten:

 

- liegen Infektionskrankheiten vor?
(z.B. MRSA, TBC, Hepatitis ...)

- PEG/PORT

- Katheter

- Dauerbeatmung

- Tracheostoma

- Demenz/Stadium/Auffälligkeiten

   

Angehörige:

 

 

Verhältnis:

Telefon:

 
 
 

Angehörige:

 

 

Verhältnis:

Telefon:

 
 
Die rot umrandeten Felder sind Pflichtfelder!
   
 
 
 

 

 

Für eine Besichtigung und Beratung stehen wir Ihnen persönlich oder telefonisch gerne zur Verfügung.

Pflegeresidenz Wutschke
Bahnhofstr. 11, 18055 Rostock
Telefon 0381 203929 - 0
Telefax 0381 203929 - 333
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